Patient Responsibility For Payment Espanol

Soy miembro del plan de seguro de salud ingresado a continuación. Este plan cubre parte o
puede no cubrir el pago de varios servicios medicos (Deducibles, Responsabllidades que
provengan de su cobertura medica, terminancion de cobertura medica etc.). He solicitado
que la doctora Elaine Roach me provea servicios medicos, los cuales pueden estar,
o no, cubiertos por mi plan de seguro medico.

Personalmentes deseo los servios medicos.  Estoy de acuerdo de que soy responsable
economicamente por mis servicios medicos.

Acuerdo: Entiendo que el procedimiento establecido por Wellness 4 Life, LLC.  Sus practicas Dietistas y
Nutricionistas, cobraran al paciente por cualquer servico que haya sido negado o no pagado por me seguro
medico.  De no pagar por estos sevicos entre los 60 dias despues de proveer el servicio, autorizo y estoy
de acuerdo con que el consultorio de Wellness 4 Life, LLC., to pursue these charges through a collection
agency or take further action.

This is a legal document which can and will be enforced in a court of law.

Florida Statute: Chapter 559 Section 55