Patient Information Espanol

INFORMACION DEL PACIENTE

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Teléfono

Teléfono

A quien podemos contactar en caso de emergencia?

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A quien el debemos dar gracias por el referido?

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Yo he leído toda la información en esta hoja y he completado todas las preguntas. Yo certifico que esta información es correcta dentro de lo mejor de mi conocimiento. Yo le voy a comunicar cualquier cambio de la información mencionada arriba. Yo entiendo y estoy de acuerdo (sin importar mi aseguranza), que yo soy responsable del balance de mi cuenta por cualquier servicio adicional prestado fuera de lo que esta cubierto.

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