Patient Consent or Authorization Espanol

CONSENTIMIENTO O AUTORIZACION PARA
TRANSFERIR INFORMACION CONFIDENCIAL A OTRA ORGANIZACION

Yo, autorizo: WELLNESS 4 LIFE, INC. transfiera informacion confidencial de informacion medica, psiquiatrica, abuso de alcohol/droga, enfermedades transmitidas sexualmente, VIH/SIDA, abuso de adulto o niño, o informacion para manejar el caso, incluyendo toda informacion recibida de otras agencias de salud en referente al tratamiento o diagnostico para uso en determinacion y afirmacion para tal diagnostico o tratamiento, etc.sobre

a la dietista contratada por WELLNESS 4 LIFE, INC. con el proposito de assistir con el diagnostico,
tratamiento, coordinacion de cuidado, otros servicios y la nejora de la calidad de servicios.

La ley en la Florida requiere que la informacion contenida en expedientes medicos se mantengan
en confidencia estricta y no ser ser divulgada sin su autorizacion escrita.  La autorizacion que usted
firma en esta hoja permanecera en efecto hasta que usted pida (por escrito) que esta se remueva,
lo cual usted puede pedir cuando desee.  Usted tiene el derecho a recibir una copia de todas las
partes de esta autorizacion al pedirla.