Patient Consent or Authorization Espanol Please enable JavaScript in your browser to complete this form.CONSENTIMIENTO O AUTORIZACION PARA TRANSFERIR INFORMACION CONFIDENCIAL A OTRA ORGANIZACION Ingrese el nombre del cliente, o padre/tutorYo, autorizo: WELLNESS 4 LIFE, INC. transfiera informacion confidencial de informacion medica, psiquiatrica, abuso de alcohol/droga, enfermedades transmitidas sexualmente, VIH/SIDA, abuso de adulto o niño, o informacion para manejar el caso, incluyendo toda informacion recibida de otras agencias de salud en referente al tratamiento o diagnostico para uso en determinacion y afirmacion para tal diagnostico o tratamiento, etc.sobre LayoutPaciente: Escriba en letra de molde el nombre del menorFecha de Nacimientoa la dietista contratada por WELLNESS 4 LIFE, INC. con el proposito de assistir con el diagnostico, tratamiento, coordinacion de cuidado, otros servicios y la nejora de la calidad de servicios. La ley en la Florida requiere que la informacion contenida en expedientes medicos se mantengan en confidencia estricta y no ser ser divulgada sin su autorizacion escrita. La autorizacion que usted firma en esta hoja permanecera en efecto hasta que usted pida (por escrito) que esta se remueva, lo cual usted puede pedir cuando desee. Usted tiene el derecho a recibir una copia de todas las partes de esta autorizacion al pedirla. Layout(Firma del cliente o Padre/Guardian del niño/niña) Clear SignatureFechaLayoutFirma del testigoClear SignatureFechaSubmit
