HIPPA Consent Espanol

Consentimiento para el Uso y Revelación de Información de Salud para el Tratamiento,
Pago o Operaciones de Salud

Por este medio doy mi consentimiento para el uso y revelación de información de salud para el pago,
tratamiento o gestiones de cuidado de salud. Yo entiendo que como parte del cuidado de mi salud,
esta organización crea y mantiene registros de salud describiendo mi historia clínica, síntomas,
exámenes y resultados de pruebas, diagnósticos, tratamientos, y planes para futuro tratamiento.
Yo entiendo que esta información es utilizada como:

  • base para planear mi cuidado y tratamiento
  • medio de comunicación entre los proveedores de salud que participan en mi cuidado
  • fuente de información para aplicar mi diagnostico y información quirúrgica a mi cuenta
  • medio por el cual un pagador de tercera parte puede verificar que los servicios cargados fueron provistos en realidad
  • y una herramienta para operaciones rutinarias de salud tales como evaluar el calidad y revisar la competencia de los proveedores de cuidados médicos
Yo comprendo y me han entregado un Aviso de Prácticas de Privacidad con una descripción
mas completa del uso y revelación de mi información. Yo comprendo que yo tengo el derecho
a revisar el aviso antes de firmar este consentimiento. Yo comprendo que la organización se
reserva el derecho de cambiar sus reglas y prácticas; y que si esto llegase a suceder, se me
enviara una copia de los cambios antes de su implementación a la dirección que he ofrecido.

Deny Consent

Yo entiendo que yo tengo el derecho a rechazar el uso de mi información para propósitos de directorio.
Yo entiendo que tengo el derecho a solicitar restricciones sobre la manera en que mi información de salud
personal puede ser usada o revelada para llevar a cabo un tratamiento, pago o gestiones de salud y que la
organización no necesita aceptar las restricciones solicitadas. Yo entiendo que excepto para aquellas
acciones que hayan sido llevadas a cabo por la organización con anterioridad a mi solicitud, yo puedo
solicitar la revocación  este consentimiento por escrito.

Yo solicito las siguientes restricciones para el uso o divulgación de mi información de salud:
por este medio yo anulo el consentimiento arriba otorgado.